Uso de dados de terceiros, empréstimo de carteirinha, fracionamento de recibo e informações falsas na contratação do plano de saúde. Essas são apenas algumas das fraudes mais comuns sofridas pelas operadoras no país, segundo levantamento da FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar). Só em 2023, foram 2.042 casos, alta de 66% em relação ao ano anterior. E por conta disso, planos de saúde do país ingressam com mais de 4 mil denúncias e ações cíveis contra fraudadores.
Quem frauda plano de saúde, além de crime, pode responder a consequências, no caso dos locais de atendimento pelo descredenciamento da rede, passando pelo cancelamento do plano do beneficiário e até da empresa em caso de fraude contra plano corporativo, chegando até a penas de prisão por estelionato ou lavagem de dinheiro, como aponta Daniel Fontes, da Adapta Gestão de Benefícios. “Com a pandemia, a ‘indústria’ do reembolso virou febre”, lembra ele. Segundo a consultoria EY (Ernst & Young), golpes e desperdícios causaram perdas estimadas entre R$ 30 bilhões e R$ 34 bilhões às operadoras de planos de saúde ao longo de 2022.
Fontes, da Adapta, diz que as empresas têm feito, mas é preciso reforçar sempre, campanhas internas para que fraudes como as citadas acima não sejam executadas. “Com esse aumento da suposta sinistralidade, a conta para a empresa e funcionário vem”, destaca. “Por isso temos um trabalho preventivo. Nosso foco aqui é harmonizar a relação entre o usuário, prestador de serviço e a operadora de saúde”, completa. “Fraude é uma atitude antiética, imoral e principalmente enquadrado no código penal como “crime”, afirma.
Consequência das fraudes
A fraude em planos de saúde corporativos acarreta consequências negativas para as empresas contratantes, impactando tanto financeiramente quanto em termos de gestão do produto e reputação da empresa. Aqui estão alguns aspectos importantes sobre fraude e suas consequências:
Tipos de Fraude em Planos de Saúde
1. Declarações falsas:
– Declarar informações falsas para deturpar a análise do risco ou evento para que sejam avaliados de forma mais branda pelas operadoras e assim, resultando em cobranças de valores menores ou aceitação de casos que não ocorreriam.
2. Serviços não prestados:
– Informar que realizou serviços sem que realmente tenha ocorrido. Exemplo disso é a divisão de recibos de reembolso referente a “UMA” consulta, pois nesses casos, o usuário está declarando mais eventos do que o realmente ocorreu.
3. Alteração de valores:
– Lançar valores maiores do que os reais nos recibos médicos tanto de procedimentos simples como de procedimentos complexos, inflando os custos e assim abrindo a possibilidade de receber maiores valores de reembolso do que o efetivamente pago por procedimento.
4. Uso indevido de identidade:
– Uma pessoa que não possui o plano usa o documento de identificação de beneficiário que possui plano de saúde para obter serviços médicos em nome da primeira.
5. Prestadores enganam beneficiários ou conluio entre ambos:
– Isoladamente informam tratamentos desnecessários ou não realizados e, inflam despesas de itens utilizados, chagando até a acordos fraudulentos entre ambos nos mesmos itens.
Consequências para o mercado, empresas e usuários
1. Aumento de custos para o mercado:
– A fraude leva a aumentos significativos nos custos do mercado como um todo, já que as operadoras ajustam suas taxas/valores conforme avaliação das ocorrências e tendências em sua carteira e na área da saúde.
2. Impacto financeiro nas empresas e usuários:
– A fraude proporciona aumento dos custos diretamente para as empresas e aos usuários, pois para ajustar os valores na renovação dos contratos é repassado o excedente dos custos para o pool de risco das operadoras que aplicam nas empresas clientes PMEs ou diretamente para as empresas através dos reajustes anuais e que ambos, são repassados aos colaboradores no caso do plano ser financiado em conjunto entre a empresa e colaboradores.
3. Penalidades legais:
– Dependendo da gravidade da fraude e das circunstâncias, as empresas e usuários podem enfrentar cancelamento do contrato, processos judiciais, indenizações e outras penalidades legais.
4. Reputação e confiança:
– A descoberta de fraude pode afetar negativamente a reputação da empresa perante o mercado junto as operadoras de saúde que podem restringir a aceitação de um novo contrato e assim, reduzir a capacidade da empresa de oferecer benefícios de saúde adequados aos funcionários.
5. Medidas preventivas e corretivas:
– Para mitigar os riscos associados à fraude, as operadoras estão adotando mais protocolos para confirmação dos atendimentos/despesas, que por consequência gera mais burocracia para os usuários e empresas.
6. Colaboração com operadoras:
– É essencial que as empresas colaborem estreitamente com as operadoras de planos de saúde para prevenir e identificar fraudes.
Algumas estratégias de prevenção
– Políticas claras e transparentes: Estabelecer políticas claras e transparentes relacionadas à utilização dos benefícios de saúde e à responsabilidade dos funcionários.
– Comunicação e conscientização: Promover a comunicação com o tema da conscientização entre os funcionários divulgando os tipos e impactos das fraudes no plano de saúde.
– Incentivar a denúncia: Promover entre os colaboradores a cultura da denúncia dos casos suspeitos de fraude.
– Colaboração com especialistas: Trabalhar com especialistas em gestão de benefícios e seguros para implementar melhores práticas de prevenção e detecção de fraudes.
Em resumo, a fraude em planos de saúde empresariais não apenas tem um impacto financeiro direto nas empresas, mas também pode comprometer sua reputação e relacionamento com as operadoras e funcionários. É fundamental que as empresas adotem medidas proativas para prevenir, detectar e lidar com casos de fraude de forma eficaz, protegendo assim seus recursos e a integridade dos benefícios de saúde.
